Ортопедия /развити въпроси по конспекта за „Социални дейности“

Ортопедия /развити въпроси по конспекта за "Социални дейности"

Въпрос 1: Ортопедични заболявания. Вродени аномалии на ОДА

Аномалиите на горните крайници се срещат сравнително рядко. Тяхното разнообразие е твърде голямо, но много оттях нямат практическо значение и не изискват специално лечение.

Аномалиите на долните крайници се срещат по-често, отколкото тези на горните крайници. Смутена ембриогенеза е основната причина. Типични вродени аномалии на долните крайници са вродената псевдоартроза на подбедрицата и вродената аплазия на тибията или фибулата.

По-голямо значение за практиката имат т.нар. дисплазични аномалии на долните крайници. Те се срещат по-често. По принцип дисплазичните аномалии предизвикват различни степени на инвалидизиране, но по правило са лечими - било чрез ранно консервативно лечение, или по хирургичен начин.

ВРОДЕНА ДИСПЛАЗИЯ И ЛУКСАЦИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНАТА СТАВА (DYSPLASIA ЕТ LUXATIO COXAE CONGENITA)

Честота. Това е най-честата аномалия на опорно-двигателния апарат. Болшинството автори считат, че тя се среща в 2-3%, независимо че някои изказват мнение, че достига до 10-11% от новородените. Засягането на женския пол е много по-често - 9:1. В 60% от случаите заболяването е едностранно, а в 40% - двустранно. В Африка заболяването практически не се сраща, а е много по-често в северните страни на Европа.

Етиология. Съвременното становище за етиологията на заболяването е, че то е резултат от действието на различни неблагоприятни ендогенни и екзогенни фактори, действащи едновременно или последователно. По-важни от тях са:

1. Ставна халтавост.

2. Действие на вредни агенти

3. Наследственост. Има доказано значение.

4. Седалищно предлежане. 15-25% от децата, родени по този начин, имат вродено изкълчване на тазобедрената става.

5. Рязката промяна на позицията на крачетата от флексия в екстензия и задържането им в тази позиция се счита като предразполагащ фактор за изкълчване.

Клинична картина. Тя е различна при непроходили деца, при деца, които ходят, и при възрастни.

При непроходилидеца (кърмачета до 1-годишна възраст). Могат да се открият симптоми още в най-ранни срокове (1-2 месеца). Тези признаци не говорят за оформено изкълчване, а за едно прелуксационно състояние. Тяхното откриване е важно, тъй като своевременно започнатото лечение не допуска оформянето на истинска луксация и води до практическо оздравяване.

Майката обикновено съобщава за лека асиметрия на крайниците. Има впечатление, че едното краче е по-късо от другото. При разкрачване на бебето тя забелязва, че едното краче не може да се разкрачи напълно и е леко свито в тазобедрената става. При клинично изследване на детето се откриват важни симптоми:

•    асиметрия на кожните гънки на бедрото

•    Скъсяване на болното краче.

•   Ограничение на абдукцията.

•    Външна ротация на изкълченото краче - симптом на Putti.

•    Рентгеново изследване.

При проходили деца (1-3-годишна възраст) клиничната картина се влияе от това дали е налице едностранно, или двустранно заболяване.

При едностранни изкълчвания. Основният симптом е накуцването. Болните се клатушкат при ходене, като при всяко стъпване наклоняват тялото си към болния крак, на който са стъпили. Това е т.нар. едностранно накуцване. То се дължи най-вече на инсуфициентността на глутеалната мускулатура, която не може да задържи таза в хоризонтално положение. В тази връзка е положителен и симптомът на Тренделенбург (Trendelenburg): при стъпване върху болния крак глутеалната гънка от противоположната страна спада надолу, а тялото се наклонява към болната страна.

При прегледа на детето се открива обща хипотрофия на изкълчения крак, който е видимо скъсен. Трохантерът стои по-високо. Тазът е наведен напред и е налице компенсаторна лордоза в поясната област, комбинирана при едностранните изкълчвания със сколиоза на същото ниво, с конкавитет към болната страна.

Рентгеновото изследване е категорично. Вижда се изкълчената бедрена глава и степента на нейното изместване. Главичката като цало и епи-фазарното й ядро са по-малки.

При двустранни изкълчвания на тазобедрената става. Налице е т.нар. "патешко ходене". Това е двустранно накуцване. При ходене тялото се клатушка последователно на двете страни. Походката е пружинираща. Двустранно се открива симптомът на Тренделенбург, двата трохантера стоят високо, компенсаторната лордоза е по-силно изразена. Липсва сколиоза.

И при двата вида изкълчвания (едностранно и двустранно) първоначално липсват болки при движение. Детето по-скоро се уморява лесно. При нелекувани своевременно деца се появяват леки болки, които по-късно се засилват и са зависими от наличната аддукционна контрактура.

•  При възрастни болни с нелекувани вродени изкълчвания на тазобедрените стави. Клиничната картина се усложнява с постепенно развитие на артрозни промени. Болките се усилват, движението се ограничава. Тези промени се наблюдават след 35-40-годишна възраст.

Лечение. При деца до една година се прилага лечение с различни ортопедични апаратчета (Putri, Hilgerainer, Fleyka, Pavlik и др.), които поддържат крачетата трайно в абдукция и флексия на тазобедрените стави. Тази позиция подпомага и ускорява развитието на елементите на ставата и я поддържа в нормален центраж. Лечението трябва да започне веднага, след като се постави диагнозата (до 4-5-месечна възраст) и да продължи (обикновено 3-4 месеца) до пълното оформяне на ставата и стабилното задържане на центража й.

Деца над 1-годишна възраст с оформени луксации и налична аддукционна контрактура са обект на лечение по специална програма.

Прогноза. Зависи изцяло от своевременната диагноза и ранното лечение. Деца, при които лечението е започнало до 5-6-месечна възраст, се излекуват във всички случаи. Процентът на излекуваните след 1-годишна възраст намалява съответно на възрастта на детето.

Въпрос 2: Вродени криви ходила

Отзад надлъжната ос на долния крайник се представя от линията, спусната от tuber ossis aschii, преминаваща през средата на fossa poplitea, Ахилесовото сухожилие и пресичаща петата. Нормално петата е отклонена на 5° навън от тази линия. По-голямо отклонение навън се нарича pes valgus, а отклонението навътре от линията - pes varus. Ако болният стъпва само на пръсти и петата стои високо, деформацията се нарича pes equinus, а обратно - ако болният стъпва само на петата и пръстите стоят високо, деформацията се нарича pes calcaneus.

Вродено еквино-вагусно ходило (pes equino-varus congenitus)

Приблизително 80% от деформитетите на ходилото се падат на тази вродена аномалия. Засегнати са по-често момичетата (2:1 спрямо момчетата). В 50% заболяването е двустранно.

Етиология. Има три класически теории, причините за деформитета. Механичната теория свързва това с вътрематочно притискане, вследствие на липса или малко околоплодни води. Нервната теория предполага, че е прекаран вътрематочно детски паралич. Теорията за задръжка в развитието вижда причината в задържане на развитието на талуса.

Най-вероятната причина е дисплазията на елементите на ходилото като израз на незавършено все още филогенетично развитие на този орган за право ходене.

Клинична картина. Диагнозата е лесна, тъй като още при раждането се вижда наличният дефор-митет. Налице са трите основни негови компонента.

•    Аддукция.

•    Супинация.

•    Еквинус. Изразява се във висок стоеж на петичката и нейния стремеж да се постави в една повърхност с подбедрицата.

В зависимост от степента на изразеност на отделните компоненти на деформитета се различават три клинични групи.

След прохождането на детето трите елемента на деформация - аддукция, супинация и еквинус, под действието на телесната тежест бързо се задълбочават. Детето стъпва по външния ръб на ходилото, в една точка, на нивото на Шопартовата става. Походката е нестабилна. Деформацията е ригидна и трудно може да бъде определена клиничната група, към която е принадлежала.

Лечение. Основният принцип е своевременността на лечението. То трябва да започне веднага след раждането и зависи от тежестта на деформацията. Децата, попадащи в първа клинична група, могат да се лекуват само с редресираща лечебна гимнастика, която се извършва от приучената за целта майка. Ефектът се задържа с пластмасови ортези. При втора и трета клинични групи лечението се провежда с етапни редресации - мануално коригиране на деформацията и задържане на постигнатия ефект с гипсови ботушчета, които се сменят през 6-7 дни. При това лечение се спазва принципът за поредност на корекцията на отделните деформитети: първо се коригира метатарзо-аддуктусът, след това варусът и накрая еквинусът.

След навършване на шест месеца децата и от трите клинични групи се изследват рентгенологично. Ако се установи, че и трите елемента на деформацията са коригирани, лечението продължава консервативно с лечебна физкултура и ортези през нощта. След прохождането на детето то носи обувки със здрава задна камера и прав вътрешен форд. До 7-8-годишна възраст трябва да бъде под активно наблюдение на ортопед.

Ако при рентгенологичното изследване на шестия месец се установи, че не е коригиран достатъчно само еквинизмът, което се случва най-често при деца от втора клинична група, се предприема оперативна интервенция с по-малък обем: удължаване на Ахилесовото сухожилие и отваряне отзад на двете скочни стави.

При персистиране след шестия месец и на трите компонента на деформацията се преминава към обширна коригираща операция: плантарна, задна и латерална либерация.

Поради голямата склонност към рецидиви децата трябва да бъдат активно наблюдавани до 7-8-годишна възраст и при прояви на такива да бъдат отново оперирани.

Вродено плоско ходило (pes plano-valgus congenitus)

Честота. Тази деформация е обратната на вроденото еквино-варусно ходило. Среща се сравнително по-рядко -10-15%. Двата пола са засегнати поравно.

Етиология. Плоскостъпието бива вродено и придобито. Придобитите форми са вторични. Те могат да бъдат последствия от травми, изгаряния, професионално пренапрежение, рязко напълняване след бременност, при парализи или след други неврологични заболявания.

Някои форми на вроденото плоскостъпие са налице още при раждането, а други се проявяват при прохождането или дори по време на пубертета.

Клинична картина. Отклоненията от нормалната форма на ходилото при този деформитет са три:

•    Абдукция на предния ходилен отдел.

•    Пронация на задния ходилен отдел.

•    Планус.

Посочените три компонента на деформитета, които са резултат на сублуксация в задния ходилен отдел, се демонстрират най-добре на фасовата и профилната рентгенография на ходилото.

Лечение. То бива консервативно и оперативно. Консервативното лечение се състои в редресираща гимнастика, задържащи гипсови превръзки, ортези. Оперативното лечение включва комбинирани намеси върху меките тъкани и костите.

 

Въпрос 3: Ювенилна Сколиоза

Сколиозата, или по-точно сколиозната болест е заболяване, което се характеризира с определен комплекс от симптоми. Основен сред тях е латералното (странично) латералното изкривяване на гръбначния стълб. Често то само по себе си се нарича сколиоза. Ювенилна форма – появява се между 3 и 10 годишна възраст.

Етиология: неизяснена. В болшинството от случаите се поставя диагноза идиопатична сколиоза, т.е с неизвестни причини. Сложността на въпроса за етиологията се обяснява с това, че при един случай сколиозата се проявява като самостоятелно заболяване, а в други като симптом на дадено заболяване, чийто произход е добре известен.

Според етиологичния признак всички сколиози се делят на вродени и придобити. В основата на вродените сколиози лежат аномалии в развитието на елементите на гръбначния стълб и ребрата, както и някои дисплазии в него.

В патогенезата на всички форми на сколиозна болест, независимо от етиологията се откриват няколко взаимносвързани закономерности. Началният етап на формиране започва с изместване на пулпозното ядро на дисковете в посока на конвекса. Това облекчава наклона към вгънатата страна, но затруднява заемането на симетричното вертикално положение на гръбначния стълб и създава стабилност на деформацията още в началото на възникването. Създават се условия за асиметричното действие на масата на тялото и неравномерно напрежение на паравертебралните мускули. Вторичните промени са с характер на контрактура на активните и пасивните стабилизатори в конкавната страна и смущения в растежа на прешлените.

Ход и развитие на болестта. Латералните изкривявания остават във фронталната равнина само в началните стадии на развитие, т. нар. функционални сколиози. Под това наименование се разбират и понятията неправилно телодържане, пре-сколиоза, неправилна стойка. При функционалната сколиоза не се откриват морфологични органоструктурни промени в костната, мускулната, нервната и съединителната тъкан. Липсва дефицит в подвижността на гръбначния стълб. Коригират се във водоравен наклон на трупа или волево стягане на мускулатурата при заставане ”мирно”. Наличието на гръбначно изкривяване във фронтална равнина (сколиоза) довежда до изместване на пулпозното ядро на междупрешленния диск към изпъкналата (конвексна) страна.

Изместеното пулпозно ядро облекчава наклона към вгънатата страна, но затруднява заемането на изходно вертикално положение на гръбначния стълб и създава стабилност на изкривяването още при неговото появяване в първичната крива.

Вторичните промени са с характер на контрактура на активните и пасивните стабилизатори на конкавната страна и смущения в растежа. Постепенно задълбочаващите се функционални изменения довеждат и до структурни изменения. При сколиози I – III и IV степен има завъртане на прешлените по посока на изкривяването. Прешлените се ротират и деформират, като промените са най–силно изразени на върха на дъгата. Промените се характеризират с увеличаване на височината на прешлена от страна на изпъкването и намаляване от вдлъбнатата страна. При изместването на прешлените мускулите, които нормално изправят гръбначния стълб, започнат да го навеждат странично поради промененото съотношение между залавните им места. Настъпилите промени в един отдел на гръбначния стълб се разпространяват и в другите отдели. Първичните криви на гръбначния стълб водят до оформянето на компенсаторни криви.

Симптоми. В биомеханичен план отклоненията в описаните белези имат следния вид:

Структурната сколиоза е необратима латерална извивка с фиксирана ротация на прешлените (торзио). Торзиото на вертебралните тела е в посока на конвекситета на изкривяването. В торакалния дял торзиото на прешлените увлича и ребрата и предизвиква дорзалното им проминиране от страната на конвекситета на изкривяването и вентрално проминиране от страната на конкавитета. Затова при структурни сколиози се установява дорзална ребрена гърбица (гибус).

Неструктурните (функционални, постурални) сколиози са обратими и се коригират при заемане на различни позиции – наклон напред, тилен лег, нивелиране на таза чрез изравняване на дължината на долните крайници или при контракция на постуралните мускули.

Потенциални източници на болка:

А. Мускулна умора и стресиране на лигаментите от страната на конвекситета.

Б. Компремиране на нервни коренчета от страната на конкавитета.

Характерен мускулен дисбаланс :

А. Скъсени инертни и контрактилни структури от конкавната страна на изкривяването.

Б. Разтегнати и вяли инертни и контрактилни структури от конвексната страна.

В. Ако едната тазобедрена става е в аддукторна контрактура, аддукторите от тази страна ще са скъсени, а абдукторите разтегнати и вяли. В контралатералния крайник ще е налице обратната ситуация.

Г. При изразено торзио на прешлените, мускулите инсерирани за напречните и бодилковите израстъци променят посоката си на теглене и това трябва да се има предвид при патокинезиологичния анализ.

Хоризонталната равнина – главата се накланя към изпъкналата част на изкривяването, раменния пояс противоположно при гръдни и комбинирани сколиози; тазът при гръдните и комбинираните изкривявания е приповдигнат към изпъкналата страна, а при гръдно-лумбалните в повечето случаи е наклонен противоположно. Фронталната равнина – при гръдни и комбинирани сколиози целият гръбначен стълб и таз са снижени към вдлъбнатата страна на изкривяването, докато при гръдно-лумбалните гръбначния стълб пресича вертикалната ос на тялото, като гръдния отдел се разполага от страна на изкривяването, а тазът – на противоположната му страна.

Лечение: При изкривяване от І-ва и ІІ-ра степен се провежда консервативно лечение – изправителна гимнастика, коригиращи гипсови корсети, електростимулация на мускулатурата от изпъкналата страна. Често при лека сколиоза се провеждат само периодични прегледи и се следи дали състоянието прогресира.
Оперативно лечение се налага при тежки и прогресиращи сколиози. Прилага се при деца над 12-13 годишна възраст, когато растежът на гръбначния стълб е почти завършен. Използват се различни методи – метод на Котрел – Дюбосе, метод на Зилке и др.

Прогноза: Прогнозата при лека степен на сколиоза е добра. По-неблагобриятна е при пациенти с тежка степен на сколиоза. При тях възникват тежки функционални нарушения на сърдечно-съдовата, белодробната, нервната системи поради разместването на органите в гръдния кош.

Въпрос 4: Заболявания на ОДА от преумора и пренапрежение

Тендовагинити

Тендовагинит е възпаление на сухожилието в границите на сухожилната обвивка. Срещат се също гнойни / бактериални / тендовагинити, алергични, ревматоидни и други. Особено внимание се отделя на въздействието на травми и микротравматизиране в условията на труда. Една от най - честите форми на тендовагинит в областта на ръката е болестта на Дьо Кервен (De Quervain), описана през 1895 година като "болест на перачките". Много често се среща и при млади майки, които придържайки главичките на бебетата, поставят в условия на продължително напрежение мускулите на палеца. Налице е болка в основата на палеца, по гръбната му страна, а движенията му, както и някои от движенията в китката, са болезнени. В началото лечението е неоперативно и включва покой, избягване на провокиращите болката движения, противовъзпалителни медикаменти, шиниране на китката, физиотерапия. Ако тези лечебни мерки са се оказали неефикасни, предприема се оперативно лечение. В областта на ръката друга честа форма на тендовагинит е т.нар. "щракащ пръст". При него сгъвачите на пръста, най - често трети, четвърти или палеца, преминават по-трудно през стеснен участък по хода си. Пръстът се сгъва безпрепятствено и сравнително нормално, но трябва да бъде разгънат с помощта на другата ръка, при което се чува и звуковия феномен на щракане. Обикновено протича с незначителна болезненост. В областта на дланта по хода на засегнатото сухожилие може да се опипа малка бучица. Касае се за промяна в структурата на сухожилието в областта на дланта, по - често се среща при жени в и около менопауза, при диабет и някои възпалителни заболявания. Интересно е да се отбележи, че може да се наблюдава и вродена форма, при която е засегнат палеца. Най - често майката забелязва първо, че палчето на кърмачето е непрекъснато свито с крайната ставичка и детето не може активно да го изправя, т.е. пръстчето е в непрекъснато заклещено положение. Състоянието трябва да бъде коригирано оперативно своевременно, за да не се забавя развитието на хватателната функция на засегнатата ръка.

Инсерционити /тенис лакът/

 Външният епикондил е външната костна част на лакътя, където се залавят редица сухожилия на мускули, които осъществяват главно разгъване в китката и обръщане на дланта в посока към тавана. При това увреждане водеща роля има малката по сила, но често повтаряща се травма.

Сухожилията на тези мускули се нараняват и възпаляват при повтарящи се движения на предмишницата като въртене на отвертка, миене на прозорци или изпълняване на бекхенд удар при игра на тенис (оттук и името на увредата).

Налице е болка върху външната част на лакътя, често придружена от подуване и зачервяване. Запазва се пълният обем на движения в лакътя, тъй като не се засяга вътрешността на ставата. Болката се забелязва най-отчетливо към края на деня.

Съкращението на мускулите, захващащи се за външната част на лакътя засилва болката (лекарят разгъва китката и провокира болка от външната част на лакътя).

Рентгеновите снимки са обикновено нормални и диагнозата се поставя предимно възоснова на внимателния преглед.

Периартрит на раменната става

Периартритът на рамената става е синдром, който се характеризира с болка и ограничение в движенията на ставата. В основата на болестта лежи най-често дегенеративните промени в околоставните мекотъканни структури. Важна роля играе и асептиченият възпалителен процес.

Рискови фактори за развитие на заболяването са пренапрежението, травмите в тази област, нервно-вегетативните смущения и др. Наблюдават се промени в ставната капсула и в околоставните бурси, характерисиращи се с отлагане на калций и цикатрициални промени.

Клиничната картина: Водеща е блката, която при остро протичане на процеса е изключително силна и възникава в много кратък период от време. Най-често възниква нощем и не позволява на болния да заспи. Тя може да продължи няколо часа или дни. При хроничен процес в раменната става болката не е така силна, но може да продължи месеци наред.

Характерно за тази болест е симтомът на „замръзналото рамо”. Той се характеризира с ограничаване на всички движеният в рамото. Всеки опит за раздвижване е съпроводен със силна болка.

Лечение: В острата фаза то е безкръвно. Предприема се лечение с УВЛ, интерферентен ток, ултразвук, топлинни процедури или криотерапия. След преминаване на острият период се предприема лечебна физкултура.

При хроничен процес, ако лечениети не е дало желания ефект се прибягва до локално иннжектиране на кортикостероидни препарати заедно с лидокаин. Процедурите се провеждат през 5 – 6 дни.

Бурсит. Бурситът представлява възпаление на която и да е от бурсите в човешкото тяло. Всяка една от бурсите може да се възпали. Възпалението на околоставните торбички води до дразнене на тъканта, тапицираща отвътре стените им, при което тя става груба и произвежда по-голямо от нормалното количество течност.

Нормално синовиалната течност в невъзпалената бурса има много малък обем и стените на тази "приплесната" торбичка се плъзгат гладко една спрямо друга, като улесняват движението на структурите, между които бурсата се намира. При възпалената бурса повишеното налягане в нея (увеличено количество течност в ограничен обем) и загрубелите стени нарушават функцията и предизвикват болка при движение.

Възпалението може да се причини от различни фактори. Ако възпалителният процес продължи дълго време, това може да доведе до отлагане на калциеви кристали в бурсата (това най-често се наблюдава в бурсата на рамото).

Бурситът може да бъде както остър (започва бързо, оплакванията са силно изразени и спонтанно или с лечение отминава), така и хроничен (продължава дълго време, оплакванията са по-слабо изразени или се засилват на пристъпи.

Причините за възникването на бурсит могат най-общо да се разделят в три групи:

  • травма (остра или едномоментна и хронична или постоянна)
  • инфекция
  • отлагане на микрокристали

Симптоматика. Най-честите симптоми, общи за всички видове и локализации на бурсита са следните: болка, подуване, зачервяване, затопляне, ограничени движения, чувство за триене или прескачане, хипотрофия.

Бурсити на коляното (препателарен): изявява се с болка, подуване и зачервяване по преднодолната повърхност на капачката, която се появява обикновено седмица след удар отпред на коляното; Възпаление на бурсата на "пачия крак": наблюдава се обикновено при жени с наднормено тегло на средна възраст, които имат артрозни промени в колянната става, болката е най-силна от вътрешната страна на коляното при сгънато състояние и често се засилва през нощта, което понякога кара болните да спят с възглавница между краката. Болката може да се излъчва към прасеца или вътрешната страна на бедрото. От вътрешната страна на коляното може да се наблюдава подуване (което може да имитира по форма пачи крак) и зачервяване.

Бурсит на лакътя (бурсит на олекранона): налице е силно подута, напрегната, зачервена и болезнена формация на лакътя, над костната изпъкналост на костите на предмишницата (олекранон). Болката се засилва при сгъване и разгъване на лакътя докрай, тъй като тогава се обтягат стените на бурсата, поради това болният може умишлено да избягва тези движения.

 

Въпрос 5. Декенеративни ставни заболявания

Най-често срещаните хронични забо­лявания на опорно-двигателния апарат. Дефор­миращата артроза не е старческо заболяване, ма­кар че 20% от хората на 50-годишна възраст имат подобни оплаквания.

Деформираща артроза се развива, когато е налице механично несъответствие между натовар­ването на ставата и възможността на хиалинния ставен хрущял да понесе това натоварване. Разликата с възрастовите ставни промени се със­тои в това, че при тях става дума за остаряване на тъканите, докато при артрозата се касае за меха­нично износване на ставния хрущял, независимо от възрастта.

Етиология. Най-често вродени ставни деформитети, състояния след специ­фични или неспецифични възпалителни процеси в ставата, различни ендокриннообменни заболява­ния (диабет и др.), нарушение в кръвообращени­ето на ставните елементи, състояния след вътреставни фрактури и увреди на свързочно-укрепващия апарат на ставите.

Патоморфология. Патоморфологичните проме­ни в хрущяла се развиват постепенно. В началото се загубва седефеният блясък, а по-късно се явя­ват разрехавявания, разязвявания, до пълно огол­ване на места на подлежащата кост. Възможно е да се откъснат части от хрущяла, които свободно плуват в ставната кухина (ставни мишки) и допъл­нително задълбочават дегенеративния процес.

Коксартроза (деформираща артроза на тазобедрената става)

Честота. Заболяването засяга 1% от населението. 40% от заболелите са над 40-годишна възраст. Две трети са жени, а една трета са с двустранна коксартроза.

Клинична картина

1.   Болка. Отначало тя е слаба и не точно определена. Често болните говорят за болка в коляното, което иначе няма други изменения. По-късно болката се засилва и става постоянна, особено нощем. Болката се засилва при прохождане на болния и при по-продължително натоварване. Локализацията на болката е по предното лице на ставата, в ингвиналната гънка.

2.   Ограничение на движенията. Първоначално се ограничава вътрешната ротация, а по-късно - екстензията и абдукцията.

3.   Контрактури на тазобедрената става. Появяват се с напредване на дегенеративния процес. При коксартроза се развиват флексионна, аддукционна и външноротационна контрактура. Наличните контрактури водят до относително скъсяване на засегнатия крайник, което се демонстрира още в началото.

4.   Куцане. Дължи се в началото на болката. С оглед да я облекчи, болният се стреми да прехвърли бързо тежестта от болния на здравия крак. С появата на скъсяването куцането е резултат на разликата в дължините на двата крака.

Диагноза. Тя се поставя въз основа на няколко клинични признака и рентгеновата находка.

Лечение. Зависи от стадия на заболяването. В началото се препоръчва отбреме-няване на ставата посредством индиректна екстензия и ограничаване на двигателния режим. Болният приема различни нестероидни противовъзпалителни лекарства (Brufen, Indometacin, Voltaren и др.). Препоръчва се лечебна физкултура за преодоляване на контрактурите. Консервативното лечение може да забави процеса, но не и да го спре.

Видът на оперативното лечение зависи от фазата на процеса. В началните стадии, когато е налице децентриране на ставата, се препоръчват извънставни операции за възстановяване на центража и/или промяна на носещата повърхност на бедрената глава (остеотомии на таза и проксималната бедрена част). При напреднала коксартроза съвременното лечение е замяна на ставата с изкуствена такава (ендопротезиране).

Гонартроза (деформираща артроза на колянната става)

Честота. На деформиращата артроза на колянната става се падат 33% от артрозните заболявания.

Етиология. Значение имат всички фактори, изброени в общата част. Особено важни са нелекуваните варусна и валгусна деформации, вътреставните фрактури и мекотъканните повреди на коляното (повреди на минискусите и свързочния апарат).

Клинична картина. Първите оплаквания са от болки, особено при натоварване и по-продължително ходене. Налице е лека уморяемост, оток около ставата, преходни хидропси. Движенията постепенно се ограничават, развива се хипотрофия на четириглавия бедрен мускул. Появява се флексионна контрактура. Палпаторно се установява болка по медиалната страна на ставата около пателата и в задколянната ямка.

Диагноза. Рентгенологично се установява нарушение на оста на коляното, стеснена ставна цепка, субхондрална склероза, ръбови остеофити. На профилната снимка се установява състоянието на фемуро-пателарната става.

Лечение. В началните стадии се прилага консервативно лечение. То включва нестероидни противовъзпалителни лекарства, протектори на хрущяла, физиолечение и лечебна физкултура. При нарушение на оста на коляното се прилагат остеотомии за корекция на центража. При изолирана фемуро-пателарна артроза - вентилация и възстановяване на центража на пателата. При тежки артрози - ендопротезиране.

Спондилоартроза. Това е заболяване на гръбначния стълб. Тя може да обхваща шията, гърба и пояса.Тези проблеми не бива да се пренебрегват, защото може да са израз на започващ остър възпалителен или туморен процес. Ето защо при оплаквания, продължили повече от 10 дни, е необходимо да се потърси компетентна помощ от лекар специалист. Описаните здравословни проблеми в шийните и гръдните прешлени са придобили всенародната диагноза шипове.

За повечето хора, в това число и лекари, те са нелечими. Вярно е, че до голяма степен напредналите спондилоартрозни процеси не могат да се възстановят напълно. Но медицината създаде нови съвременни методи за лечение на заболяването.Те спират или до голяма степен забавят развитието на артрозната болест.

Такъв метод на лечение е лазерната терапия. Докато медикаментозното лечение се свежда най-вече до успокояване на болката, то лазертерапията има мощно противовъзпапително, болкоуспокояващо въздействие и е единствената терапия с доказано спиращо развитието на болестта действие. Стопират се дегенеративните изменения в гръбначния стълб.

За съжаление, ако не се вземат мерки навреме, с напредване на възрастта заболяването се задълбочава, а от там и шансовете за успех намаляват. Може да се стигне до пълна инвалидност.

 

Въпрос 6: Травматични увреди на ОДА

Най-често срещаните травматични повреди на опорно-двигателния апарат са следните:

1. Счупване (фрактура, fractura).

2. Изкълчване (луксация, luxatio).

3. Навяхване (дисторзио, distorsio).

4. Натъртване (контузия, contusio).

5. Разкъсване (руптура, ruptura).

3.1. СЧУПВАНИЯ (ФРАКТУРИ, FRACTURA)

Определение. Пълното и трайно прекъсване на целостта на дадена кост е счупване (fraktura).

Класификация. Счупванията се класифицират според причината, механизма за получаване, според количествените и качествените различия, според вида и броя на фрактурните линии^според разместването на фрагментите, според различията на времето, изтекло от момента на травмата.

1.   Според причините. Счупванията се разделят на травматични и патологични.

•    Травматично счупване. Причинено е от външна сила, преодоляла съпротивата на костта.

•    Патологично счупване. Възниква след незначителна травма върху една, предварително променена от патологичен процес, кост. Най-чести причини за патологични счупвания са вродени заболявания, възпалителни процеси (остеомиелит, луес), паразити (ехинокок), ендокринни, авитаминози и хипервитаминози, костни тумори и метастази.

2.   Според количествените различия. Счупванията се разделет на пълни и непълни.

•    Пълна фрактура. Прекъснати са всички елементи на костта. Обикновено те са разместени.

•    Непълна фрактура. Някои от елементите на костта не са прекъснати. В зависимост от това се различават:

* пукнатина (fissura) - прекъсната е периоста и единият кортикалис, като фрактурната линия не достига другия кортикалис;

* инфракция (infractio) - огъване на костните пластове под ъгъл, като се вбиват един в друг;

* счупване тип "зелена клонка"- прекъснати са двата кортикалиса, но периоста е здрава и държи фрагментите като в маншон. Среща се само при деца.

3.   Според качествените различия. Очертават се във връзка с комбиниране с други повреди.

•    Отворена фрактура (fractura aperta). Ако костните фрагменти са пробили кожата и са в контакт с околната среда.

•    Комплицирана фрактура (fractura complicata). Ако фрактурата се съпътства с нараняване на други структури (съдове, нерви, вътрешни органи).

•    Fractura sclopetaria. Това е счупване, предизвикано от огнестрелно нараняване. Тези счупвания са раздробени и обикновено инфектирани.

•    Луксационна фрактура (fractura luxationis). При счупване на артикуларните краища на кост и едновременно изкълчване на ставата.

Необходимо е да се знае, че фрактурите рядко са резултат само на един механизъм, а по-често - на комбинация от няколко.

Клинична картина. Изследването на пострадалите със съмнение за счупване на кост трябва да бъде много внимателно, с оглед да не се причинява допълнителна болка и да не се причинят допълнителни повреди.

Характерни симптоми за всяка фрактура са следните:

1.   Деформации на областта.

2.   Патологична подвижност.

3.   Костни крепитации. При изпитване на патологична подвижност често на мястото на фрактурата се установяват крепитации (хрущене)

4.   Нарушена ос на крайника.

5.   Нарушена функция на крайника.

Наред с изброените по-горе типични белези за фрактури, съществуват и някои признаци, които могат да се установят и при други травматични повреди, т.е. не са типични:

•    Болка.

•    Локален оток.

•   Подкожен хематом.

•    Нарушена сетивност и промени в периферния пулс.

Рентгеново изследване. То има важно значение за поставяне на точна диагноза и уточняване на вида на фрактурата, разместването на фрагментите и начина на лечение. Задължителни са рентгенови снимки в две проекции и при нужда - специални центражи.

Първа помош при Фрактурите. Обикновено тя се оказва от пътуващи с линейките медицински сестри, фелдшери или общопрактикуващи лекари. След поставяне на приблизителна диагноза (за наличие на счупване в даден сегмент на крайник) трябва да се извърши приблизително наместване. Внимателно се затегля крайникът по неговата ос, като с това се избягват надлъжното и ъгловото разместване. Следващото действие е деротация, с което се възстановява оста на крайника. Чрез двустранен натиск върху фрагментите се отстранява страничното разместване. С помощта на приблизително наместване се отстранява усукването и притискането на меките тъкани и най-вече кръвоносни съдове и магистрални нерви. Своевременното приблизително наместване предотвратява образуването на голям оток и хематоми.

Приблизителното наместване не се извършва при открити фрактури със стърчащ навън фрагмент, при обилно кървене и при застарели фрактури.

След извършване на приблизително наместване на фрактурата следва крайникът да бъде шиниран. Най-добро шиниране се постига с помощта на гипсови шини, които могат да бъдат моделирани по него. При липса на такива се употребяват телени шини или подръчни средства (дъсчици, пръчици и др.).

За да се постигне правилно шиниране, е необходимо да бъдат обхванати двете съседни стави на счупената кост. При шиниране на долните крайници трябва да се обхванат глезенната става и ходилото, за да бъде ликвидирано ротационното разместване.

След указване на първа помощ, пострадалият се транспортира в специализирано лечебно заведение, където се решава как ще се лекува по-нататък.

Лечение. Целта на лечението е да се постигне зарастване с възстановяване на антомичната цялост и функцията на засегнатия крайник. Прилагат се няколко основни вида лечение:

  1. Ръчно наместване и задържане в гипсова превръзка.
  2. Скелетна екстензия. За осъществяване на скелетна екстензия през костта дистално от счупването се прекарва Киршнерова тел
  3. Кръвно наместване и остеосинтеза. Най-често то се прилага при невъзможност да се постигне ръчно наместване.

 

Изкълчване на ставите (luxatio)

Определение. Трайно и пълно разместване на артикулиращите костни краища, образуващи една става, се нарича луксация (luxatio).

Когато това разместване не е пълно, става дума за luxatio incompleta или subluxatio.

Механизъм за получаване на травматични изкълчвания. Той е индиректен, по принципите за действие на двуразмерния лост. Дългото рамо на лоста е частта на крайника, разположена под ставата, а късото е ставното тяло.

Патоморфология. Патоморфологично ставната торба е разкъсана, а ставното тяло е напуснало ставната кухина, която е изпълнена с кръв. Околоставните тъкани са също имбибирани с кръв.

Видове травматични луксаиии на ставите. Видът на една луксация се определя от положението на дисталното ставно тяло. В зависимост от това се различават: предна луксация; задна луксация; горна луксация; долна луксация.

Клинична картина. Анамнестично се установява, че се касае за травматична повреда. Различаваме типични и нетипични симптоми за изкълчване. Типичните са:

  • Деформация на ставата.
  • Принудително положение на крайника.
  • Липса на движения в ставата.
  • Пружинно съпротивление.

Като нетипични белези на изкълчванията се описват болка, оток, подкожен хематом, нарушена ос на крайника, относително скъсяване или удължаване. Тъй като тези белези се срещат и при други травматични увреди, само тяхното наличие не е достатъчно за диагнозата изкълчване.

Рентгеново изследване. То е задължително за потвърждаване на клиничната диагноза. То е и особено важно при луксационните фрактури.

Лечение. Спешността и своевременността са основните принципи при лечението на луксациите. В първите часове след травмата мускулната контрактура не е така изразена и наместването се постига по-лесно. В следващите няколко дни наместването е затруднено, а след изтичане на 2-3 седмици може да се окаже невъзможно. В такива случаи наместването се постига по оперативен начин.

Наместването на изкълчванията трябва да се извършва по максимално атравматичен начин. Най-добре е то да става под обща упойка, с миорелаксанти. Опитите за наместване без упойка са свързани със силна болка за пациента и възможност за нанасяне на допълнителни повреди. След наместването е задължителна рентгенова снимка. На нея се отчита резултатът от наместването и евентуално пропусната съпътстваща повреда (луксационна фрактура). След наместването ставата трябва да се имобилизира до зарастване на ставната капсула и разкъсания апарат (15-20 дни, в зависимост от ставата). След прекъсване на имобилизацията трябва да се започне активна физио- и кинезитерапия, с оглед възстановяване на движенията в лекуваната става.

Навяхване (distorsio)

Дисторзията представлява временно преразтегляне на компонентите, които образуват ставата (съставни кости, ставна капсула, синовия, съединително-тъканни връзки).
Дисторзията настъпва при силни и бързи движения, надминаващи границите на нормалната подвижност на ставата. Най-често се разтягат глезенните, коленните и гривнените стави. При разтягането се разкъсват отделни групи влакна от ставната капсула и съединително-тъканните връзки, настъпва кръвоизлив в ставата и околната тъкан. Появява се рязка болка. Ставата се подува и движенията в нея са болезнени и ограничени.

Клинична картина. При дисторзия на глезенната и колянната стави ходенето е затруднено и с накуцване. Нерядко настъпват усложнения (отчупване на хрущялни фрагменти, частично разкъсване на капсулата и на сухожилията, голям кръвоизлив, наслагане на инфекция).

Лечението се състои в покой, налагане стегната обездвижваща превръзка, а при показание - шиниране за няколко дни. През първия ден се налагат студени компреси, а след това - топли компреси.

При забавено разнасяне на кръвоизлива се извършва евакуационно-ставна пункция и след това внимателно раздвижване. Усложнената дисторзия с вътреставен кръвоизлив, разкъсване на ставната капсула и инфекция и засягане на съседни кости изисква задължително хирургично-ортопедично лечение.

Прогнозата на неусложнената ставна дисторзия е добра и благоприятна. Прогнозата на усложнената ставна дисторзия е сериозна.

 

Въпрос 7: травматични увреди на раменен пояс и горен крайник

Фрактури на ключица и лопатка

Ключицата (в медицината се нарича клавикула) е чифтна кост (т. е. имате 2 ключици). Ключиците се разполагат от двете страни на врата, в долната му част. От всяка страна ключицата свързва гръдната кост (стернум) с рамото. От вътрешния си край ключицата се свързва с гръдната кост чрез гръдно-ключичната става, от външния си край чрез акромиоклавикуларната става ключицата се свързва с акромиона (това е най-високо разположената костна издутина на рамото, принадлежи на лопатката). Ключицата допринася за стабилността на раменния пояс.

Когато една кост се спука или счупи се говори за фрактура (така се нарича счупването в медицината). Получените 2 или повече костни фрагмента могат да останат в същото положение както преди счупването или да се разместят под действието на дърпането от залавящите се за тях мускули и връзки (лигаменти).

Счупванията на ключицата могат да се получат в три отделни области:

  • Външната третина на ключицата се намира в близост до върха на рамото (акромиона). Около 15 процента от счупванията на ключицата са в тази част.
  • Около 80 процента от счупванията на ключицата са в средната и третина.
  • Счупвания в тази третина на ключицата, намираща се непосредствено до гръдната кост се случват рядко.

Счупванията на ключицата са сравнително чести. При повечето от тях краищата на счупените фрагменти не се разместват значително и само ограничено количество от тъкани, разположени непосредствено до костта се травмират.

В редки случаи на счупване на ключицата острите краища на разместените костни фрагменти прорязват лежащата над тях кожа (т. е налице е открито счупване) или увреждат преминаващите в съседство през рамото големи нерви и кръвоносни съдове. При травми с много голяма сила е възможно част от счупената ключица да пробие най-високо разположената част на съответния бял дроб, затруднявайки сериозно дишането.

Най-честите оплаквания, които счупването на ключицата предизвиква са:

  • Болка
  • Подуване
  • Промяна в контура на рамото и деформация на областта на ключицата
  • Главата на пострадалия обикновено е наклонена към счупената ключица, докато брадичката сочи здравото рамо.
  • Неспособност или силно ограничение на движенията в рамото откъм страната на счупването.
  • Ако разместването на костните фрагменти на счупената ключица е по-голямо, възможно е острият край на счупената кост да пробие лежащата над него кожа и да се получи открито счупване (налице е рана върху кожата на рамото, през която се вижда парче кост).
  • Промяна на цвета на кожата над ключицата: налице е синкаво-виолетово оцветяване от излива на кръв в околните на счупването тъкани.
  • При увреждане на големите нерви, които преминават в дълбочина на рамото от острите краища на счупените кости, може да е налице скованост, тръпнене или безчувственост на цялата ръка или част от нея под рамото. Възможно е да сте неспособни да извършите определени движения в рамото, лакътя, китката и в пръстите на ръката откъм засегнатата страна.
  • Ако острият край на счупено костно парче пробие обвивката на белия дроб от страната на травмата, може да изпитвате затруднения в дишането (не ви стига въздуха) и може да отхрачвате кървави храчки или кръвениста течност.
  • При засягане на артерията, която преминава във вътрешността на рамото можете да усетите изстиване на ръката, придружено от бързо появило се и засилващо се подуване в областта на травмата.

Лечение. В големия брой от случаите на счупване на ключицата, когато няма значително разместване на счупените фрагменти, лечението се състои само в направата на превръзка през рамото. Произвеждат се фабрични шини за обездвижване на раменния пояс. Превръзката се носи за различно дълъг период от време - около 2-4 седмици за децата и 4-8 седмици при възрастните. Обикновено за този период от време болката в рамото би трябвало да отшуми. За намаляване на болката се прилагат обезболяващи лекарства (най-често от групата на НПВС).

При значително разместване на фрагментите, лекарят предприема наместване на счупените краища след като на пострадалия са дадени лекарства, които премахват болката и които предизвикват отпускане на мускулите. Този метод се нарича закрито наместване. Успехът на наместването се "проверява" чрез повторна рентгенова снимка. Ако фрагментите са наместени добре, корекцията се задържа с превръзка.

Ако разместването на фрагментите е голямо или ключицата е раздробена и описаните по-горе методи се оказват неуспешни, може да се наложи извършването на операция, при която лекарят намества счупената кост и задържа нормалното положение на фрагментите чрез пирони, винтове или плаки. След операцията също се налага да се носи превръзка, за да се отбремени рамото от тежестта на горния крайник.

Ако е налице открито счупване на ключицата, лечението задължително се осъществява чрез операция. Тя представлява щателно почистване на раната, отстраняването на мъртвите тъкани, след което лекарят намества счупените фрагменти по кръвен път и нормалното им положение се фиксира със споменатите по-горе средства. Поради големия риск от инфекция и възпаление на костта се прилагат антибиотици по венозен път. Задължително се прави и ваксинация срещу тетанус.

Наличието на увреден артериален кръвоносен съд или нерв обикновено налага извършването на операция.

Фрактури на предмишница

Горният крайник се състои от 3 главни големи кости и няколко по-малки кости в областта на китката и ръката:

  • Раменната кост (хумерус) се разполага от рамото до лакътя. В горната си част раменната кост се свързва с лопатката и ключицата и заедно образуват рамото.
  • В лакътя раменната кост се свързва с двете кости на предмишницата (частта на горния крайника между лакътя и китката)-лъчевата (радиус) и лакътната (улна) кост. При длани, обърнати към тавана, лъчевата кост се разполага откъм страната на палеца, а лакътната кост се разполага откъм малкия пръст. Двете кости на предмишницата са свързани помежду си по такъв начин, че е възможно извършването на въртене по надлъжната ос на предмишницата (обръщане на дланта към тавана и пода).
  • Лъчевата кост на предмишницата се свързва с костите на китката в лъчево-китковата става. Китката се състои от осем малки кости, разположени в две редици. Редицата, разположена по-близо до лакътя, се свързва в лъчево-китковата става с лъчевата кост на предмишницата. Редицата, разположена по-близо до пръстите на ръката, се свързва от една страна с първата редица кости на китката и от друга с костите на ръката (в медицината под ръка се разбира частта на горния крайник между китката и върховете на пръстите.
  • Ръката се състои от пет метакарпални кости, които се разполагат между китката и основата на всеки един от пръстите. Всеки един от пръстите, с изключение на палеца, се състои от три кости (фаланги), свързани помежду си с по две стави. Палецът е съставен от две кости (фаланги), свързани помежду ди с една става.

Счупванията на горния крайник са често увреждане, което се наблюдава както при деца, така и при възрастни. При децата предразполагащ фактор е по-голямата им физическа активност (игра, спортуване), а при възрастните чест предразполагащ фактор е остеопорозата (болестно или възрастово-обусловено състояние на костите, представляващо най-грубо казано "намаляване" на здравината на костта, поради загубата на минерали в костите и промяна на строежа им).

Почти всички травми на горния крайник, които водят до получаването на счупване могат да се разделят на две групи: падания и директни травми. Типичното падане, което предизвиква счупване, представлява падане с подпиране на изпънат горен крайник. В такъв случай мястото на счупването може да бъде от китката до рамото в зависимост от посоката на падането, възрастта на пострадалия и други фактори, които променят действащата върху костта стресова сила при падането. Директната травма може да бъде причинена от директен удар с предмет като например бухалка или пръчка, от пътно-транспортно произшествие с лека кола или мотоциклет или всяка травма, оказваща директното прилагане на сила върху дадена част от горния крайник.

При счупване на предмишницата могат да бъдат счупени лъчевата и лакътната кост по отделно или и двете заедно. И в двата случая увреждането най-често се причинява от директен удар върху предмишницата или падане върху разгъната ръка.

Лечение. Изборът на лечение на счупванията на горния крайник зависи от много фактори като тежестта на счупването, вида му, мястото на счупване, състояние на пострадалия и т. н.

Същността на лечението на счупванията представлява наместване на фрагментите на счупената кост в нормалното им поожение и съотношение едни спрямо други и задържане на това нормално положение за период от време, достатъчно дълъг за да осигури срастване на костта.

Важен признак за всяко едно счупване е неговата стабилност или нестабилност. Стабилно счупване е това, при което фрагментите не са разместени или ако са разместени и се наместят не проявяват тенденция за ново разместване. Нестабилно счупване е това, при което веднъж наместените костни фрагменти показват тенденция за ново разместване.

Обикновено тънките кости на предмишницата (лъчевата и лакътната) лесно се разместват при счупване. При стабилни счупвания се предприема закрито наместване на костите (прави се по същия начин както е описано при счупвания на мишницата) и след това крайникът се обездвижва в гипс от кокалчетата на пръстите до над лакътя за 1 до 3 месеца.

При по-тежките счупвания (с много фрагменти, вътреставни, нестабилни и т. н)  както и при откритите счупвания се налага извършването на операция, при която костите се наместват и се задържат в правилното си положение с винтове, плаки, пирони, хирургични телове и т. н.

Независимо от вида на счупването и начина, по който е било лекувано, като втори етап в лечението се предписва рахабилитационна програма.

Прогноза. Костите имат добра способност да зарастват, като това става за различно време в зависимост от вида на счупването, възрастта на пострадалия (най-бързо заздравяват счупванията при децата) и начина на лечение.

Обикновено повечето от счупванията на горния крайник заздравяват напълно и функцията се възстановява в пълна степен, но трябва да се имат предвид някои от следните особености:

  • ранното лечение дава по-добри резултати
  • счупванията с много фрагменти, засягат става, откритите счупвания или инфектираниет счупвания имат по-лоша прогноза и могат да заздравяват по-дълго време
  • при възрастните иам по-голяма вероятност да остане някакво ограничение на движенията в горния крайник
  • хронични (дългопротичащи болести) като остеопороза и диабет могат да забавят оздравяването

Леките счупвания на предмишницата заздравяват за около 4 седмици при обездвижване в гипс. По- сериозните счупвания, които се лекуват оперативно се нуждаят от около 12 месеца обездвижване за да срастнат. В 91-97% счупените кости заздравяват добре.

Леките счупвания на мишницата (т. е. на раменната кост) заздравяват за 6-8 седмици при млади и здрави пациенти. По- тежките счупвания на раменната кост могат да се нуждаят от 12 и повече седмици за срастване, особено при възрастни хора. При повече от 90% от счупванията на раменната кост мишницат възстановява напълно функциите си, особено при хора под 35 годишна възраст.

   Фрактура на гривнена става

Китковата става свързва костите на предмишницата с костите на ръката (в медицината под ръка се разбира частта от горния крайник от китката до върха на пръстите).

Китката се сформира от краищата на двете кости на предмишницата и осем малки кости, разположени в две редици.

Китката на практика се състои от две ставни повърхности, които функционират като едно цяло. Първата, разположена по-близо до тялото ставна цепка, се образува от контакта между лъчевата кост на предмишницата (радиус) и три от костите на първата киткова редица. Лакътната кост е изолирана от ставата чрез една хрущялна плочица. Втората ставна цепка се образува между костите от първата и втората редица киткови кости.

Нормалното положение на костите и движенията в китката се осигуряват от редица връзки - лентовидни здрави и еластични структури от съединителна тъкан.

Под счупване (фрактура) на китката се разбира пукване или счупване на някоя или някои от костите на китката. В състава на китката влизат осемте кости на китката и двете кости на предмишницата (радиус и улна).

Най-често счупванията в областта на китката се наблюдават при младежи, практикуващи спортове, предполагащи голям брой падания и при възрастни хора, където предразполагащ фактор се явява остеопорозата.

Най-честите счупвания в областта на китката са фрактурата на лъчевата кост на типично място (това място отстои на около 2 см от по-близкия до китката край на лъчевата кост) и счупването на ладиевидната (скафоидна) кост. Тези две счупвания възникват най-често при падане на тялото напред и подпиране върху длан при разгъната в лакътя ръка.

В тези случаи обикновено възрастта на пострадалия определя коя кост ще се счупи. При възрастните хора остеопорозата определя като най-слабо именно мястото на лъчевата кост, отстоящо на около 2 см от китката. Обикновено при падане и подпиране на ръка се уврежда ладиевидната кост, но при възрастните хора същата тази сила първо "чупи" лъчевата кост на типичното за счупване място.

Лечение. Основният принцип на лечение на счупването на костите е да се възстанови нормалното положение на счупените костни фрагментии и това нормално положение да се задържи за време, достатъчно да се получи костно срастване.

Ако рентгеновите снимки не предоставят убедителна информация за наличието на счупване нанякоя от костите около китката, но лекарят подозира наличието на малко счупване или пукване, китката ви може да бъде обездвижена в гипс или шина за определено време след което ще бъде проведен повторен преглед и повторни рентгенови снимки.

При по-леките счупвания и в случаите, в които лекарят прецени, че няма разместване между счупените краища, обикновено се предприема наместване на счупената кост при дадена пълна упойка на пострадалия (за да се отпуснат добре мускулите в областта на китката за да не придърпват счупените краища на костите и да не пречат на наместването). Това наместване се нарича затворено наместване (не се предприема операция). След като костите се наместят, засегнатият крайник се обездвижва в гипс от основата на пръстите до лакътя или до рамото за различен период от време (обикновено 6-7 седмици).

При по-тежките счупвания, в случаи когато има голямо разместване между счупените краища на костите или когато е налице отворено счупване обикновено се налага извършването на операция. По време на тази операция се извършва кръвно наместване на счупените фрагменти и задържането им в нормално положение чрез различни средства (винтове, плаки, игли, хирургични телове и др. ). След операцията също се прилага гипсово обездвижване на засегнатия крайник. При откритите счупвания поради голямата опасност от инфекция и възпаление на костта се прилагат ваксини срещу някои заболявания (тетанус) и антибиотици по венозен път.

Независимо от начина на лечение след прекъсване на обездвижването се прилага физиотерапия, в която основна роля играят упражнения за заздравяване на мускулатурата около китката и за възвръщане на пълния обем на движение в счупената китка.

Въпрос 8: Травматични увреди на гръбначен стълб

Травмите в областта на гръбначния стълб са често явление при травматични наранявания, възникнали при ПТП, трудови злополуки, битов и спортен травматизъм. Често това са драматични, животозастрашаващи състояния, изискващи бърза диагностика и своевременно лечение.

Уврежданията на гръбначния стълб са потенциално животозастрашаващи и нерядко могат да доведат до трайна нетрудоспособност или смърт. Диагнозата на настъпилото увреждане се базира на клиничен преглед, последван от прецизни образни изследвания, чиято цел е да се установи степента и тежестта на засягането на гръбначния стълб.

Травмите на гръбначния мозък биват закрити и открити. Закрити са онези травми, при които целостта на гръбначния стълб и неговите покривки са запазени. Наблюдават се следните болестни форми на закрити травми на гръбначния мозък - сътресение (комоцио), контузия, компресия, кръвоизлив в гръбначния мозък (хематомиелия).
Гръбначно-мозъчното сътресение се получава най-често в момента на травмата (например при ударна вълна от взрив) и след като безсъзнанието премине се установяват данни за увреда на гръбначния мозък. Болният усеща крайниците си неподвижни или трудно подвижни, изтръпнали, мъчно уринира или не е в състояние да уринира спонтанно. Неврологичното изследване може да устнови данни за пълна или частична увреда на гръбначния мозък на различно ниво. Преценката на естеството и тежестта на увредата на гръбначния мозък веднага след травмата е трудна. За сътресение се говори при бързо (до 1-2 часа) преминаване на симптомите.
Контузията на гръбначния мозък може да предизвика частична или пълна некроза на напречен отрязък на гръбначния мозък. Тя се дължи на разместване, счупване на прешлените поради взривна вълна или директно увреждане на гръбначния мозък.
Болестната картина зависи от нивото и големината на огнището на поражението. Пълното напречно увреждане на гръбначния мозък води до загуба на проводниковата функция под мястото на увредата - развива се парализа на крайниците и на мускулатурата на туловището, липса на всички видове сетивност, задръжка или инконтиненция на урина и изпражнения. Ако не се вземат специални профилактични мерки, още на 2-4 ден в кръстцовата област и по петите се развиват декубитуси и оток по краката.

При непълно увреждане на гръбначния мозък в началото картината е както при пълно увреждане, но след време настъпва частично възстановяване на функциите, поради подобряване в оточните огнища.

Развитието на контузията зависи от това до каква степен е засегнат гръбначния мозък. При частично увреждане на гръбначния мозък в близките няколко дни след травмата започва възстановяване. При пълно нарушение на целостта на мозъка не настъпва никакво възстановяване на функциите му. При компресия възстановяването настъпва, ако се отстранят притискащите мозъка фактори. Наличието на пикочна инфекция и декубитуси ускоряват смъртта на болните.

Друг вид травма на гръбначния мозък е хематомиелията. Тя се развива при болни с променена съдова система (атеросклероза) и понякога при незначителна травма. Обикновено кръвоизливът е в сивото вещество на гръбначния мозък, по-често в шийното и поясно-кръстцовото задебеление.

Клинична картина. Болестната картина се развива внезапно с пълна парализа и анестезия (липса на сетивност) от проводников тип (от мястото на кръвоизлива надолу), задръжка или инконтиненция на урина и изпражнения. В мускулите, инервирани от сегментите на гръбначния мозък, в които се е развил кръвоизлив, се установява вяла атрофична парализа (мускулите намаляват своя обем). В мускулите, инервирани от сегменти на гръбначния мозък под мястото на кръвоизлива, настъпва спастична парализа (повишен мускулен тонус).

Сетивните разстройства имат характерни особености - загуба на усета за болка и температура, при запазен усет за допир и дълбока сетивност. Кръвоизлива в поясно-кръстцовото задебеляване на гръбначния мозък протича с тазово-резервоарни разстройства (задръжка и инконтиненция на урина и изпражнения) и декубитуси. След време постепенно започва възстановяване, като проводниковите разстройства могат напълно да преминат, докато сегментните (свързани с нивата на увреда на гръбначния мозък) не се възстановяват напълно.

Лечението се провежда в специализирано неврохирургично болнично заведение и изисква най-често оперативна намеса.

 

Въпрос 9: Травматични увреди на тазовите кости

Когато в резултат на травма се загуби контакта между ставните повърхности на бедрената глава и тазовата ставна ямка, се говори за изкълчване на тазобедрената става. "Топката", представляваща главата на бедрената кост, "излиза" от вдлъбнатината на ставната ямка (ацетабулума) и движенията в ставата повече не могат да бъдат осъществени в нормалния им вид.

Мощните мускули, които нормално осъществяват движенията в тазобедрената става, придърпват бедрената кост (бедрената глава е загубила "опората" си в ацетабулума) в определена посока.

Травматичното изкълчване на тазобедрената става представлява спешен ортопедичен случай, т. е. изисква намесата на лекара ортопед-травматолог във възможно най-кратък срок.

Изкълчването на тазобедрената става може да се случи във всяка възраст. Съществува вродено изкълчване на тазобедрената става, за което е отговорна не травма, а неправилна структура на ставната ямка на таза. Тук се разглежда само изкълчването, причинено в резултат на травма.

Етиология: Изкълчването на тазобедрената става обикновено се наблюдава у възрастни, които падат от голяма височина или претърпяват катастрофа с мотоциклет или лек автомобил. При челен сблъсък в автомобилна катастрофа, често това увреждане се нарича "изкълчване на арматурното табло" - получава се когато в резултат на инерционните сили коляното се удря в арматурното табло на автомобила. Силата от удара на коляното в твърдата повърхност се предава назад по бедрото до тазобедрената става и измества бедрената глава от ставната ямка на ацетабулума в посока към гърба на тялото. При това изместване се разкъсват някои от стбилизиращите ставата структури, както и кръвоносни съдове, "хранещи" горната част на бедрената кост и най-вече главата.

Тъй като изкълчването на тазобедрената става най-често се получава при тежки, високоенергийни травми, до 50 % от пострадалите имат и счупване на бедрената кост (особено в горната и част) или на костите на таза (често в областта на ставната вдлъбнатина-"ацетабулума").

Симптоми: много силна болка, нараненият крак изглежда по-къс от здравия, нараненият крак лежи в ненормално положение, тръпнене или скованост на крака, подуване. При настъпил сериозен кръвоизлив в дълбочина на тъканите може да се появи синкаво оцветяване на кожата в областта на ставата, което да се придвижи за сравнително кратко време към ниско разположените части на тялото.

Диагноза: анамнеза, преглед, рентгенография, компютърна томография (скенер, КАТ), магнитен резонанс (ЯМР). Тъй като често пострадалите могат да бъдат в тежко общо състояние, се провежда обстоен преглед на всички структури на тялото за да се оцени състоянието им.

Лечение: изисква спешно лечение, в идеалния случай до 6 часа от настъпването му. Това се налага, защото изкълчването нарушава или прекъсва нормалното кръвоснабдяване към горната част на бедрената кост и по-специално главата. Също както всички други тъкани в човешкото тяло, костите имат нужда от кислород и хранителни вещества, които се доставят от артериалната кръв. Прекъсването на кръвоснабдяването лишава бедрената глава от тези жизненоважни субстанции и може да доведе до "умиране" на костната тъкан.

След прецизното поставяне на диагнозата трябва да се възстанови нормалния контакт между ставните повърхности на костите, участващи в ставата - бедрената глава трябва да "влезе" в ставната ямка на таза (ацетабулума), където е нормалното и място (наместване).

Ако рентгеновото изследване не показва счупване на таза или бедрената кост, лекарят ще опита да намести ставата без операция (този метод се нарича закрито или безкръвно наместване). За да се постигне това пострадалия трябва добре да се обезболи и да се отпусне мощната мускулатура, която се захваща за горната част на бедрената кост. Често за това се налага даването на пълна упойка.

Влизането на главата на нормалното и място обикновено се маркира от осезаемо "щракване", след което се възстановява нормалното положение и движения на крака.

След наместването се прави повторна рентгенова снимка, за да се докаже успешността му.

Ако освен изкълчването е налице и счупване на бедрената кост или на таза в областта на ставната якма, се налага провеждането на операция. Този метод се нарича кръвно или открито наместване. По време на същата операция се лекуват и счупванията.

Ако тазобедрената става се намести добре и не се възстанови нормалното кръвоснабдяване на горната част на бедрената кост, може да се получи трайно увреждане на бедрената глава, наречено "аваскуларна некроза" (т. е. умиране на костната тъкан, поради липса на кръвоснабдяване).

Тазобедрената става възстановява до известна степен нормалното си функциониране веднага след първоначалното лечение. Болката също силно намалява, но не изчезва веднага. Често след наместването пострадалият куца със седмици и се налага да ходи с патерици. Пълното зарастване на тазобедрената става и околните тъкани може да отнеме 2 до 3 месеца.

За да се предотврати последващо изкълчване, лекарят ще състави програма от упражнения, които имат за цел да заздравят мускулите и връзките около ставата.

При наличие на усложнение - аваскуларната некроза на бедрената глава, поради увреждане на кръвоснабдяването на костта може да се наложи извършването на операция (в някои случаи и протезиране на ставата) и значително да удължи периода на възстановяване.

 

Въпрос 10: Травматични увреди на долен крайник

Човешкият крак се състои от 4 кости - бедрена кост (фемур), капаче (патела), голям пищял (тибия) и малък пищял (фибула). При травма всяка една от тези кости може да се счупи на две или повече части.

Бедрената кост е най-дългата и здрава кост в човешкото тяло. В горния си край завършва с кълбовидна структура, наречена бедрена глава. Бедрената глава "влиза" в ставна ямка, разположена по страничната повърхност на костния таз и заедно формират тазобедрената става. В тази става кракът се сгъва и разгъва (движи се напред и назад), придвижва се встрани от тялото и към другия крак и се ротира (върти) навътре и навън. Между бедрената глава и тялото (тръбовидната част) на бедрената кост се намира бедрената шийка. Тя има по-хоризонтален ход и има формата на обърната латинска буква "L".

На границата между бедрената шийка и тялото на бедрената кост (тези две части са разположени една спрямо друга под ъгъл от около 135 градуса при възрастни хора) се намират две костни грапави издатини: голям трохантер (или въртел), разположен от външната част на костта и малък трохантер (или въртел), разположен от вътрешната част на костта.

Когато се говори за счупване на хълбока или "ябълката", или тазобедрената обикновено става въпрос за счупване в тази най-горна част на бедрената кост (над тръбовидната част, счупвания на бедрената глава и шийка, счупвания на трохантерния масив). В долната си част бедрената кост завършва с разширение, съставено от вътрешния и външния кондил.

Тези кондили се свързват с горната част на големия пищял (разширена част, която се нарича тибиално плато) и образуват колянната става.

Капачето е малка кост, която също взема участие в образуването на коляното, като заляга отпред върху бедрената кост и големия пищял. То служи за създаване на лостов механизъм за захващане на бедрените мускули и стабилизира коляното. В коляното подбедрицата се сгъва и разгъва спрямо бедрото.

Малкият пищял заляга към големия от външната му страна. Той не участва в изграждането на коляното и е доста по-тънък от големия пищял. В долния си край големия и малкия пищял завършват с две разширения (съответно вътрешен и външен малеол), които заедно с една от костите на ходилото образуват глезенната става. В глезена ходилото се сгъва и разгъва спрямо подбедрицата и леко се извива навън и навътре.

Етиология. Травмите, които могат да причинят счупване на костите на крака са много разнообразни. Обикновено е необходима по-голяма сила за да възникне счупване.

При отслабване на костите от някакъв болестен процес е възможно и неголяма по сила травма да предизвика счупване. Ако големината на силата, приложена в даден момент върху костта е по-голяма от тази, която костта може да издържи, настъпва пукване или счупване в дадената кост.

Понякога пренатоварване на крака (бегачи на дълги разстояния) може да доведе до счупване, наречено стрес-фрактура.

Фрактура на бедрената кост

Травмите, които могат да причинят счупване на костите на крака са много разнообразни. Обикновено е необходима доста сила за да възникне счупване. При отслабване на костите от някакъв болестен процес е възможно и неголяма по сила травма да предизвика счупване.

  • счупване на бедрената глава - тези счупвания възникват заедно с изкълчване на тазобедрената става и се получават по същия механизъм както и изкълчването
  • счупване на бедрената шийка - обикновено тези счупвания възникват при възрастни хора (над 50 годишна възраст) и то при неголеми по сила травми, най-често падане от височината на собствения ръст.
  • счупване на ствола на бедрената кост - травмите, причиняващи тези счупвания са с голяма сила - автомобилни и мотоциклетни катастрофи, огнестрелни рани или падане от голяма височина.
  • счупване на долната част на бедрената кост - тези счупвания възникват при пътно-транспортни произчествия, директен удар върху тази част на крака, огнестрелна рана и др.

Симптоми. При счупванията на бедрената шийка болката се усеща в слабинната гънка и се засилва при опит за сгъване или въртене навън на крака в тазобедрената става. Ако се осигури покой на крака болката отслабва и може да изчезне напълно (при слабоподвижни хора това може да е причина да се открие по-късно такова счупване). При счупванията на бедрената глава и шийка са обикновено налице следните оплаквания - счупеният крак изглежда скъсен, ходилото е завъртяно навън, пострадалият е неспособен да повдигне петата си при легнало положение (нарича се "симптом на закованата пета").

При счупванията около коляното (на долната част на бедрената кост, капачето и горната част на големия пищял) може да са налице белези на нестабилност на коляното - при поставяне на тежестта на тялото върху засегнатия крак подбедрицата може да се измести нетипично напред или настрани, придружено от чувство за "поддаване" на крака от страна на пострадалия.

Лечение.

  • счупвания на бедрената глава и бедрената шийка - като цяло оперативно. Тези счупвания увреждат в различна степен кръвоснабдяването на бедрената глава. Ако се преустанови храненето на бедрената глава се стига до разрушаване на бедрената глава, наречена "асептична некроза на главата". Главната задача на лекуващия ортопед е да прецени до каква степен е запазено кръвоснабдяването на бедрената глава и съответно каква е възможността да зарастне счупването. Ако тази вероятност е голяма операцията се състои във фиксиране на счупените фрагменти с хирургични винтове или плака. Ако няма вероятност за срастване на главата се извършва "подмяна" на тазобедрената става с изкуствена такава (поставя се метална или керамична глава и изкуствена ставна ямка върху таза).
  • счупване между двата костни вътрела - при това счупване кръвоснабдяването на костта не се нарушава сериозно и обикновено настъпва срастване. За да се осигури, такова кракът се опъва (чрез прокарване на хирургична тел през подбедрицата и закачане на тежести за нея) за да се предотврати скъсяване на бедрото под действие на силните мускули в областта и тегленето на костните фрагменти в различни посоки (това лечение, наречено директна екстензия може да продължи от 4 до 8 седмици). Възможно е също така да се извърши операция, при която костните фрагменти се фиксират един за друг с винтове, плаки и др. Това лечение отнема по кратко време за цялостно възстановяване.
  • счупване на ствола на бедрената кост - поради мощните мускули на бедрото обикновено се предпочита счупените фрагменти да бъдат фиксирани чрез операция. Най-често това става чрез въвеждането на метален пирон вътре в кухината на костта (който обикновено се изважда след време с повторна операция) или чрез плака. За захващането им се използват винтове, хирургични телове и др.
  • счупване на долния край на бедрената кост и счупвания на платото на големия пищял - в преобладаващия процент от случаите тези счупвания са вътреставни, често са с повече от два фрагмента и се налага прецизното им наместване и фиксиране на правилното положение на фрагментите. Това може да се осъществи чрез операция.

Независимо от конкретния метод на лечение, основното лечение се последва от рехабилитационна програма. Основен елемент в нея представляват упражнения за възстановяване на силата на мускулите на крака. За да се облекчи засегнатия крак от носенето на тежестта на тялото се налага ходене с патерици за различно дълъг период от време, според вида и тежестта на счупването.

Фрактури на костите на подбедрицата и капачето на коляното

Видове счупвания на подбедрицата и капачето. Счупвания на големия пищял:

  • счупване на горната част на големия пищял - това са счупвания на кондилите. Тези счупвания са винаги вътреставни, което ги прави особено сложни. В средата на тибиалното плато, между двата кондила на големия пищял се намира костна издатина, която се нарича "междукондилна еминенция". За тази част се залавя предната кръстна връзка на коляното.
  • счупване на ствола на големия пищял - най-често счупваната кост в човешкото тяло и това е най-честото място за възникване на счупване.
  • счупване на долната част на големия пищял - тази част участва във формирането на вътрешната част на глезена.

Счупване на малкия пищял:

  • счупване на ствола на малкия пищял - в големия процент от случаите тези счупвания съпровождат счупване на големия пищял поради еднаквия механизъм на възникване на счупванията на подбедрицата
  • счупване на долната част на малкия пищял - тази част участва във формирането на външната част на глезена.

Счупване на капачето:

  • капачето е изключително важно за функционирането на мускулите, които разгъват подбедрицата в коляното.
  • счупванията на капачето не са редки и са винаги вътреставни.

Лечение. Счупване на ствола на големия пищял - лечението зависи от вида на счупването и местоположението му. Ако счупването не е в близост с глезена или колянната става и се прецени, че е стабилно, обикновено се налага обездвижване в гипсов крачол (от под коляното, до върховете на пръстите) за различно дълъг период от време. Ако счупването е по сложно (силно разместено, преценено като нестабилно) обикновено се налага извършването на операция, при която положението на счупените костни фрагменти се коригира оперативно и се задържа така чрез използването на пирон, поставен в кухината на костта, плаки, винтове, хирургични телове и др. Счупванията на глезена могат да се лекуват с гипсово обездвижване или с операция и обездвижване по преценка на лекуващия ортопед-травматолог.

Често счупванията на големия пищял са открити и е налице контакт между костните фрагменти и околната среда (въздух, дреха). Това обуславя много голям риск от замърсяване на раната и последващо инфектиране и възпаление на костта. Лечението на тези счупвания е чрез извършване на операция - прави се щателно почистване на раната, костите се наместват оперативно и се фиксират в правилно положение. Последното може да стане освен със споменатите по-горе средства и с външен фиксатор (представлява устройство от външен метален скелет и игли, които пробиват кожата и костта и се захващат за този метален скелет). Този начин на лечение се използва за да се избегне инфекция на костта. За да се предотврати и лекува възпалението се прилагат антибиотици по венозен път.

Счупвания на малкия пищял - тъй като малкият пищял играе "поддържаща" роля при носенето на тежестта на тялото, изолираните счупвания на малкия пищял (без счупване на големия пищял) се лекуват обикновено чрез обездвижване в гипсов крачол и прилагане на обезболяващи лекарства. Ако счупването се намира в областта на глезена, по преценка на лекаря може да се извърши и операция.

Счупване на капачето - по преценка на лекаря (неразместени или вертикални счупвания) счупванията на капачето могат да се лекуват с обездвижване на крака в гипс от слабинната гънка до глезена за различно дълго време или чрез извършването на операция, при която за фиксиране на фрагментите от капачето се използват най-често винтове и хирургични телове.

Bookmark and Share