Шок. Сепсис. Асептика и антисептика

Шок. Сепсис. Асептика и антисептика

1.Шок

1.1 Определение и етиопатогенеза

Шокът представлява животозастрашаващ срив на хемодинамиката с критично намалена органна перфузия и последващи хипоксично-метаболитни промени на клетъчните функции.

Според етиологичните моменти и някои особенности в протичането е прието шока да се дели на:

Хиповолемичен, септичен, анафилактичен ,травматичен и кардиогенен. В АГ практиката особено значение имат първите два типа шок.

Причини за хеморагичен (хиповолемичен) шок в АГ практика: разстроена ектопична бременност, тежък кръвоизлив при аборт, предлежание или преждевренно отлепване на плацентата, руптура на матката, атония на матката след раждане, родови травми, коагулопатия

Причини за септичен шок:септичен, криминален аборт, по-рядко спонтанен аборт, амниални инфекции.

1.2 Клинична картина

  • Увредено до тежко общо състояние
  • Промени в съзнанието (сомнолентност, кома)
  • Ускорен, филиформен пулс
  • Намалено систолно артериално налягане (под 90 мм Hg ; при предхождаща хипертония евент. “нормално”)
  • Шоков индекс: пулс/RR сист над 1,0 (норма 0,5)
  • Студена и бледа кожа; цианоза на крайниците
  • Хипервентилация, диспнея при метаболитна ацидоза
  • Олигурия (под 20 мл / час)

1.3 Диагностика

  • Клиничен преглед (общ статус, RR, телесна температура, диуреза)
  • ЕКГ (сърдечен инфаркт, ритъмни нарушения?); ехокардиография
  • Централно венозно налягане (ЦВН). Увеличено при лявокамерно обременяване и белодробна емболия; намалено при обменен недостиг
  • Рентгенова снимка на гръден кош (хемоторакс, пневмоторакс, дисекираща аневризма) и на корем (хидроаерични нива, свободен газ)
  • Ехография на коремни органи
  • Лаборатория: пълна кръвна картина;кръвна захар; урея; креатинин и електролити, хемостазни, кръвно-газови и алкално-киселинни показатели; ензими; включително α-амилаза.
  • Кръвна група

1.4 Терапевтични принципи

  • Лечението да се провежда в порядъка на извънредна спешност и интензивност, за да бъдат прекъснати порочните кръгове, водещи до необратимост на състоянието!
  • На първо място трябва да бъдат осигурени дишането и адекватния газообмен (интубация, обдишване, приток на O2)
  • Достатъчно обемно заместване- осигуряване на няколко венозни източника, от които единият да е централен. Количеството и бързината на инфузионното лечение се определят от хемодинамичните показатели и на първо място от ЦВН.
  • Вливането на кръв не е необходимо в началото на лечението на шока. Показания съществуват при спадане на хематокрита под 0,30 (30 %). Изключение прави реанимацията при остро масивно кръвотечение, когато още в самото начало се налага преливане на прясна кръв.
  • Вливане на белтъци. Инфузията на албумин или плазма се налага когато нивото  на общия белтък в кръвта спадне под 50-60 г/л.
  • Медикаментозна корекция на хемодинамиката – налага се при данни за остро настъпила съдечна недостатъчност в хода на шока
  • Борба с болката, седиране при неспокойствие
  • Алкализираща терапия – при метаболитна ацидоза
  • Кортикостероиди
  • Диуретици
  • Антикоагуланти
  • Антибиотици
  • Хирургично лечение се обсъжда след първоначално стабилизиране на хемодинамиката операцията може да имапротивошоков характер когато се отстраняват причините за хиповолемия и кръвозагуба, санира сеогнището на сепсис и се отстранява постъпването на силни дразнители и токсични продукти от увредените тъкани.

Лечението има за цел да постигне:

  • Съзнание- ориентирано
  • Систолно артериално налягане > 90 мм Hg
  • Диуреза > 40 мл/ час
  • ЦВН 12-15 мм H2O
  • Кожа – топла не цианотична
  • Кръвно-газов анализ:
    • pO2  - 80-100 mm Hg
    • pCo2 – 30-35 mm Hg
    • pH  - 7,35 – 7,50
    • Hb 120-140 g/l

 

 

Препоръчана литература:

1. Ст. Саев. Шок. В: Основи на реанимацията и интензивната терапия (под ред. И Йорданов, Ст. Саев, Е. Стоянов) София, Мед и физк. 1987 343-361

2. Й. Браун, Й. Щелер. Спешни случаи. В: Наръчник по акушерство и гинекология. (под ред. Й. Щелер, А. Валет К. Гъорке). София, мед. и физк., 2000, 52-55

3. Вл. Прасек, Л. Новачков. Спешна помощ в акушеро-гинекологичната практика. София, Мед. и гизк. 1986, 71-76

4. А. Кацулов. Клинично акушерство. (второ издание), София, Венел ООД, 1998, 623-629.

 

 

 

2. Обща гнойна инфекция (Сепсис)

2.1 Определение и етиопатогенеза

Сепсисът е полиетиологичен синдром с първично огнище, хематогенна дисеминация на причинителя, тежък клиничен ход с множествени органни увреди и лоша спонтанна еволюция.

Септичната инфекция може да бъде екзогенна или ендогенна. Важно условие за нейното развитие е преходен имунодефицит в макроорганизма, обусловен от предшестващи заболявания (диабет, тумори, хепатит и др.); разширени оперативни интервенции; политравма или провеждана имуносупресивна терапия (цитостатици, кортикостероиди и др.)

Нерядко сепсисът е резултат от нозокомиални (вътреболнични) инфекции, които се отличават с висока вирулентност и резистентност към антибиотичната терапия.

Водещи в етиологията на общата гнойна инфекция са Грам (-) бактериални щамове, но през последните години има тенденция към нарастване на дела на Грам (+) щамове.

2.2 Класификация на общата гнойна инфекция

а/ Синдром на системен възпалителен отговор – при наличие на 2 или повече от следните критерии:

  • Температура над 38о С или под 36о С
  • Тахикардия ( >90/мин)
  • Тахипнея ( >20/ мин)
  • Левкоцитоза (> 12 000 Leu) или левкопения (< 4000 Leu)

б/ Сепсис – включва критериите за синдром на системен възпалителен отговор и доказан инфекциозен агент

в/ Тежък сепсис – включва симптомите на сепсис и клинични прояви на органна дисфункция (олигурия, повишаване на нивата на лактата, нарушения на съзнанието и функцията на различни органи и системи)

г/ Септичен шок –сепсис с тежка хипотония ( RR<90 мм Hg), тъканна хипоперфузия и полиорганна недостатъчност (сърдечно-съдова, дихателна, отделителна, хематологични и хемостазни нарушения и др.)

 

2.3 Клинична картина

Общата гнойна инфекция протича под две основни клинико-анатомични форми: първа фаза навлизане на голямо количество вирулентни микроорганизми с отделяне на токсини в кръвообращението (септицемия) и втора фаза на множество гнойни огнища в различни органи, които потдържат текуща бактеремия и токсемия (септикопиемия)

  • Характерни клинични прояви за първата фаза са: висока температура, тахикардия, тахипнея, скарлатино подобни обриви, левкоцитоза. Хемокултурата често е положителна.
  • Във втората фаза клиничната картина се усложнява от множество септични огнища, проявяващи се с хипотония, олигурия  до анурия, цианоза, иктер ацидоза, кървене и промени в съзнанието.
  • Най-тежкото и често фатално усложнение е септичния шок, нерядко възникващ особенно при наличие на източници на Грам (-) инфакция.

 

2.4 Профилактика

Профилактика на сепсиса се състои преди всичко в навременното и правилно лечение на локалните инфекции. Най-честите гнойно-септични усложнения  в акушерската практика, изискващи своевременна хирургична на меса са: тубоовариален абсцес по време на бременност и раждане, супра- и субфасциален след акушерски операции; следродов септичен тазов тромбофлебит и метротромбофлебит; следродов тазов перитонит; пуерперален мастит.

2.5 Лечение на сепсиса

Трябва да бъде комплексно и по необходимост да включва и консервативни, и хирургични мероприятия.

 

 

Основните лечебни принципи включват:

а) Санация на първичното огнище- разкриване на гнойната колекция, и отстраняване на ексудата и некрозите  и осигуряване на ефективен дренаж.

б) Борба с инфекцията- широкоспектърно антибактериално лечение

в) Общо интензивно лечение- инфузионна терапия и парентерално хранене.

г) Текуща корекция на нарушенията във функциите на жизнено важни органи и системи:

  • подържане на циркулацията и сърдечносъдовата дейност
  • подържане и стимулиране на диурезата
  • нормализиране на електролитно и алкално киселинно равновесие
  • хепатопротективна терапия
  • корекция на нарушенията на хемокоагулацията

д) Стимулиране на жизнените сили на организъма- гамаглобулин, кръвопреливане, витамини и др.

 

Причини за смъртта при септично болните

 

 

  • тежка бактериално-токсична интоксикация
  • септичен шок
  • хепаторенален синдром
  • обширна двустранна пневмония
  • тромбемболия ма белодробната артерия
  • менингоенцефалит

 

Препоръчана литература:

    1. Ст. Попкиров. Гнойно- септична хирургия.

София, Мед. и физк.,1984, 50-75

    1. Н. Пранчев. Инфекциозни заболявания и усложнения в акушерството, София, АРСО, 2003, 244с.
    2. М. Атанасова, Г. Ганчева, П, Илиева, Сепсис, сепсис- синдром, септичен шок, ИК “МУ-Плевен”, 2005, 152 с.
    3. Н. Петров, Е. Кронин, М. Абрашева. SIRS, сепсис, септичен шок, София, Анкос, 2003, 191с.

 

3. Остър хирургичен корем при гинекологични заболявания

3.1 Определение и етиопатогенеза

 

Острият хирургичен корем (ОХК) е симтомокомплекс, показващ развитие на болестен процес на коремен орган или в коремната кухина, в степен застрашаваща пациента с тежко усложнение или смърт. Като сборно понятие тук се групират заболявания с водещ и задължителен симптом- коремна болка.

Заболяванията на женските полови органи, които се характеризират с клиника на ОХК в зависимост от патогенезата си могат да бъдат разделени в следните групи:

а) Остри кръвотечения от вътрешните полови органи: най-често при нарушена тубарна бременност, по-рядко при кръвотечение от яйчника.

б) Внезапни нарушения на кръвообращението на вътрешните полови органи: при усуквания на мезоовариума или при нарушения в кръвоснабдяването на миомен възел.

в) Спукване на пиосалпинкс, пиоовариум или тубо-овариална формация с последващо развитие на перитонит.

3.2 Диагностика

При остър корем когато симптоматиката происхожда от долната част на корема(хипогастриума) диагностичните проби се свеждат до установяване дали е от генитален произход и дали се налага спешна оперативна помощ,

Диагнозата на остро възникналите коремни заболявания от гинекологичен произход често е затруднена поради клиничното сходство със заболяване на орган от екстрагенитален произход

Два са главните симптома, характеризиращи ОХК от гинекологичен произход: болката и клиниката на вътрекоремно кръвотечение.

а) Анамнеза: характеристика на болката и придружаващи оплаквания (гадене, повръщане, смущения в дефикацията,) цикл, рискови фактори.

б) Клиничен преглед:

  • оглед
  • палпация-повърхностна и дълбока извърша се от периферията към центъра на болката. Търсят се белези на перитонеално дразнене (мускулна напрегнатост, симптом на Блумберг, перкуторна болка и клинично интензифициране на болката)
  • перкусия-метеоризъм
  • аскултация- характеристика на перисталтиката.
  • гинекологичен преглед: пункция на cavum Douglasi
  • ректално изследване
  • температура – ректално и аксиларно

в) Лаборатория- важна за диференциална диагноза и предоперативна подготовка. Често се установява:

  • левкоцитоза с олевяване
  • ускорено СУЕ
  • повишена кръвна урея и креатинин
  • колебания във водноелектролитния и белтъчен баланс; в пигментната обмяна и кръвната захар .
  • позитивиране на специфични ензимни проби

г) Инструментални изследвания

  • ехография
  • обзорна рентгенография на корема
  • иригография
  • компютърна томография на корем и малък таз
  • лапароскопия

3.3 Диференциална диагноза на ОХК от гинекологичен произход

а) Абдоминални причини: остър апандисит, панкреатит, жлъчна или бъбречна колика, механичен илеус, дивертикулит и др.

б) Извън коремни заболявания: миокарден инфркт, белодробна емболия, плевропневмония, метаболитни заболявания и интоксикации.

 

 

 

 

 

 

3.4Лечебен подход

 

  • режим на легло; венозен достъп; ПКК
  • при заплашващ шок (хипотония, тахикардия, бледа кожа, студени крайници) първо се извършва обемно заместване
  • при повръщане се поставя назогастрична сонда
  • по възможност никакви аналгетици преди поставяне на диагнозата
  • при съмнение за извън маточна бременност,торквиран яйчник, руптура на киста с интраабдоминално кървене-  по възможност по-бързо уточняване на диагнозата по лапароскопски метод- лечение
  • незабавна опереция при масово кървене с шок, генерализиран перитонит (перфрация), съмнение за руптура на коремен орган

 

Препоръчана литература:

    1. Вл. Ирасек, Л.Новачков. Спешна помощ в акушеро-гинекологичната практика. София, Мед. и физк. 1986, 9-15
    2. Б. Налбански, А. Налбански. Учебник по акушерство и гинекология. “Знание”, 2003, 266-271
    3. А. Пинкас, ИВ. Виачки. Спешна хирургия. София,  Мед. и физк. 1993, 357-364

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Асептика и антисептика

6.1  Определение

  • Антисептика – сбор от мероприятия за унищожаване на микроорганизми по повърхността на тялото и вътре в организма. Антисептиците са предимно химически вещества, имащи директно бактериостатично и/или бактерицидно действие.

Изисквания към антисептиците

-          да унищожават потогенните микроорганизми в границите на приемлив период от време

-          да не подтискат местните  защитни и възстановителни процеси

-          да  не оказват дразнещо действие, увреждащо или мутагенно действие върху тъканите

-          да бъдат устойчиви, достъпни и лесни за съхранение

  • Асептика – метод за унищожаване на микроорганизмите извън човешкото тяло с физични средства.
  • Дезинфекция – профилактична дейност, включваща мероприятия за унищожаване на патогенни микроорганизми  във външната среда
  • Стерилизация – метод за унищожаване на микроорганизмите, включително и техните спори чрез физични средства

 

6.2  Видове антисептици

а)  халогенна група: Йодна тинктура, Йодасепт, Бетадин, Хибитан, Бетадион

б)  окислителни средства: кислородна вода, калиев перманганат, борна киселина

в)  органични антисептици: етилов спирт, лизол, формалин

г)  соли на тежки метали: сребърен нитрат

д)  багрила:  Метиленово синьо,  Трипафлавин

е)  сулфонамиди: Sulfathiazol, Biseptol, Deposul-famid

ж)  антибиотици: локално и парентерално приложение

 

6.3  Методи имащи директен антисептичен ефект или водещи до намаляване броя микроорганизмите в раната

а)  физична антисептика: рентгеново облъчване, облъчване с ултратерм, кварцови           методи и др.От значение са и методите водещи до намаляване на микроорганизмите в раната:

-          дренаж

-          открито лечение – създава неблагоприятни условия за развитие на анаеробна      флора

б) Механична антисептика : се постига чрез механично почистване с инструменти на      попаднали чужди тела, промиване с физиологичен серум или антисептици, изрязване на некротична тъкан, ако има такава.

 

6.4    Обработка на кожата на ръцете на участниците в операционния екип.

а)  хигиенно измиване на ръцете – механично почистване с вода и обикновен сапун

б)  хигиенна дезинфекция на ръцете, съчетаване на механичното почистване с унищожаване на транзиторната микрофлора, попаднала върху ръцете в процеса на работа. Подходящи за целта са широкоспектърни дезинфектанти, под формата на сапун и шампоан с бързо действие (експозиция от 30 сек. до 2 мин.) които не дразнят кожата и са предназначени за честа употреба.

в) хирургична дезинфекция на ръце. Цели унищожаване на транзиторната микрофлора и редукция на постоянната микрофлора. Подходящи за целта са широкоспектърни препарати (Хибитан и др.) с бързо действие и остатъчен ефект. Ръцете се мият  трикратно, след което се поставят стерилни ръкавици.

 

6.5 Обработка на оперативното поле.

След тоалет (измиване и избръсване) на оперативното поле непосредствено преди оперативния разрез същото се почиства трикратно с антисептични разтвори (Хибитан, Бетадин и др.)

 

6.6 Видове стерилизация

а) С топлина:

  • суха топлина – със сух горещ въздух в сух стерилизатор (180оС, 1,5- 2 часа); фламбирането (опламеняване) има само историческо значение
  • влажна топлина - текущи водни пари в апарат на Кох; водни пари под налягане в автоклав (127оС, 1,5атм. 15 мин.); методът на изваряване вече не се прилага.

б) Студена стерилизация:

  • химическа (етиленоксид)
  • лъчиста енергия – йонизиращи и ултравиолетови лъчи
  • филтрация с милипорови филтри

 

 

 

 

  • Основната част от неуспехите в хирургията се дължат на не излекувана първична, или вторично добавена инфекция
  • Неспзването на правилата на асептиката и антисептиката може да доведе до тежки усложнения, застрашаващи живота на пациента, а понякога – и персонала

 

 

 

Препоръчана литература:

  1. Д. Стойков, К. Игнатов. Асептика и антисептика. в: Хирургия – основи на хирургията. том I Д. Дамянов (ред.) „Знание”, 2004, 45-48
  2. М. Стоянова. Принципи на оперативната хирургия в: Хирургия. Том I, Ст. Баев (ред.), „Знание” , 1996, 165-170
  3. Д. Радев. Асептика и антисептика. Учебник по обща хирургия. Варна, „Колор Принт”, 2003, 68-86

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Открити механични травми – рани.

7.1  Определение

Раната представлява нарушение на анатомичната цялостност на организма, предизвикана от физичен или химичен агент и водещо до увреждане на функцията с произтичаща от това локална и обща симптоматика.

 

7.2    Общи характеристики на раните

  • винаги е налице разрушаване на цялостта на покривния епител, а в различна степен има увреда и на подлежащата тъкан в областта на съприкосновението на травмения агент
  • винаги налице е кървене
  • наличие на инфекция- асептичен е само оперативния разрез! Според степента на инфектираност раните могат да бъдат чисти контаминирани; контаминирани и гнойни
  • раните се нуждаят от хирургическа обработка

7.3    Видове рани

  • разкъсана рана – неправилна форма, с неравни ръбове, оскъдно кървене поради разкъсване на съдовите стени
  • контузиона – неравни ръбове, с контузия на подлежащите тъкани
  • разкъно –контузна – най честия вид рани!
  • порезна- слабо инфектирани са по принцип „зеят”, с обилно кървене
  • посечна – може да се съчетава с фрактура на кости, което влошава прогнозата
  • прободна – много слабо кървене, но въпреки малкото отвърстие може да е дълбока и да засегне жизнено важни органи
  • рана от ухапване – възможност за внедярване на токсични весщества и бактериални агенти
  • огнестрелна рана – или специфични особенности на раневия канал, моге да засяга органи и тъкани от различни анатамични области

7.4    Задравяване на раните

Заздравяването на раната е възстановяване на клетъчната и анатомичната цялост, с пълно и частично възвръщане на органната и тъканната функция и отзвучаване на предизвиканата симптоматика.

Раневото зарастване е процес на „движение на клетки”. Всеки от неговите етапи (ексудативен, пролиферативен и реорганизация) се характеризира с промени в целуларитета на различен тип клетки – най-често неутрофилни моноцити, макрофаги, фибробласти, ендотелни клетки, които мигрират в и навън от раневото ложе. Тази клетъчна активност се регулира от сложни взаимодействия и биохимични реакции; процеси на хемотаксис и фагоцитиза; синтез на колаген, епителизация, контракция.

Много важен е и физиологичния ефект на началните действия (почистване на раната, дебридман, превръзки, неинфектиране и др.) с които можем позитивно да въздействами върху клетъчния отговор.

Гнойните рани (над 105 бактерии/1гр.) създават ненормални клетъчни отговори чрез образуване на плътна съеденителна тъкан и те зарстват по правило вторично, с хипертрофични гранулации.

 

 

 

 

7.5    Лечение на раните

За нуждите на клиничната практика е удобно използването на т. нар. „трицветна скала”  за поведение при рани, при която има добра корелация между описанието на раната и нейното лечение.

 

  „черна” рана „жълта” рана „червена” рана
1.Описание

 

 

 

 

2.Дебридман

 

 

 

 

 

 

3.Локално лечение

 

 

 

 

 

4. Желана цел

 

 

 

 

 

 

покрита с плътна некротична тъкан

 

 

 

-хирургичен (за предпочитане)

-механичен (превръзка)

-химичен

-ензимен

 

 

локални антисептици АБ и др. антимикробни препарати

 

 

 

 

премахване на некрози и дебрис, да се доведе до чиста, червена рана

инфектирана, съдържа гной, дебрис, вискозен ексудат

 

 

отделяния на раневия дебрис и секрети  с промивки, дренажи и абсорбиращи превръзки

 

 

 

локални антимикробни средства контрол на бактериалната контаминация

 

 

 

дебридман без засягане на новообразуваните тикани; абсорбция на ексудат; бактериален контрол. Еволюция до червена рана

неинфектирана добре заздравяваща, свежи гранулации, частично реваскуларизация

 

да се избягва травмирането на новите клетки

 

 

 

 

 

- НЕ антисептици!

- промивка с физиологичен                     серум

- растежни фактор (Solcoseril)

-АБ само имуносупресирани болни

 

протектиране на новите клетки;

запазване на раната влажна и чиста за ускоряване на зарастването. Да се провокира епителизация, ангиогенеза, ранева контракция

 

 

  • Акуратна ранева оценка е ключа към успешно лечение на раните
  • Лечението на раните има за цел създаване на оптимални условия за протичане на раневия процес, недопускане или овладяване на раневите усложнения

 

 

 

Препоръчвана литература:

  1. М. Стоянова. Принципи на оперативната хирургия в: Хирургия. Том I, Ст. Баев (ред.), „Знание” , 1996, 183-194
  2. П. Казанджиев. Рани. В: Спешна хирургия. А. Пинкас, И. Виячки (ред), София, Медицина и физкултура, 142-16
Bookmark and Share